意外伤害保险合同纠纷中的举证责任分配

史再静（江苏盈灿律师事务所）

案情简介

  2018年2月5日，满迎迎作为投保人在人寿保险沛县支公司处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），总保额99999.99元，每人保额33333.33元，保险期间1年，保险费172.5元，同时还投保了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，总保额18600元，每人保额6200元，保险期间1年，保险费87.5元，合计保险费260元，交费方式为趸交，合同生效日2018年2月5日，合同期满日2019年2月4日。被保险人为满迎迎、张玉美、满兆彬。满兆彬系张玉美之夫，满迎迎系张玉美之女，满效辉系张玉美之子。

  2018年10月22日早上，张玉美在家中的院里死亡，满迎迎向公安机关报警，沛县公安局敬安派出所接警后到达现场，经查，张玉美死亡的第一现场已被破坏，张玉美尸体已被收殓到屋内办理丧事，因张玉美家属不同意对进行尸体解剖，该报警作其他警情处理。2018年10月23日，家属将张玉美尸体在沛县殡仪馆进行了火化，2018年10月29日注销了张玉美的户口。2018年12月4日，人寿徐州分公司作出拒绝给付保险金通知书，认为意外证据不足，本次事故不属于保险合同约定的责任范围。

  2019年1月13日，满迎迎、满兆彬、满效辉向沛县人民法院提起诉讼，要求人寿徐州分公司、人寿沛县支公司给付保险金33333.33元。

法院裁判情况

 一审法院认为：满迎迎为被保险人满迎迎、张玉美、满兆彬在徐州保险公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，该合同是双方当事人的真实意思表示，内容合法，为有效合同。沛县保险公司虽是该合同的销售机构，其与满迎迎不存在保险合同关系，徐州保险公司称其为合同的相对方，愿意对所发生的保险责任承担责任，故沛县保险公司不应承担责任。双方当事人均应按照合同约定履行自己的义务，满迎迎已按合同约定向徐州保险公司交纳保险费，徐州保险公司应按照保险合同约定承担保险责任，本案保险合同保险期间自2018年2月5日至2019年2月4日止，被保险人张玉美于2018年10月22日死亡，但满迎迎等人不能提供证据证明张玉美是因意外伤害导致的身故，故其要求徐州保险公司等按保险合同约定给付团体意外伤害保险理赔款，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回满迎迎、满效辉、满兆彬对人寿保险徐州分公司、沛县支公司的诉讼请求。

 满迎迎、满效辉、满兆彬不服，提起上诉。

 二审法院认为，本案中徐州保险公司等是否应承担保险责任，关键在于张玉美是否系因意外伤害而导致的死亡，双方当事人对此存在争议，应由主张人即满迎迎等上诉人承担举证责任。本案中，满迎迎等上诉人虽然提交了沛县公安局敬安派出所出具的接处警证明、户口注销证明、沛县殡仪馆出具的火化证明以及证人张洪奎等人的证言等证据材料，但仅可以证明张玉美已经死亡并火化，并未反映出其死亡的具体原因。另根据双方当事人的陈述及提供的证据材料，满迎迎于2018年10月22日下午六时左右告知涉案保险业务员朱晴晴张玉美死亡，同时于该日下午六时左右向公安机关报警，但公安机关出警后张玉美的家属拒绝进行尸体解剖确认具体死因，且于次日中午即进行火化，致使张玉美死亡的具体原因现无法予以查明。因此，满迎迎等上诉人对此应当承担不利的法律后果，即其上诉主张张玉美系因意外伤害死亡，徐州保险公司等应当承担保险责任，本院不予支持。判决驳回上诉，维持原判。

案件评析

本案争议焦点为：意外伤害保险合同纠纷中，被保险人、受益人与保险人之间的举证责任如何分配。

原告满迎迎等主张张玉美的死亡是因意外伤害造成的，被告应当在保险范围内承担保险责任。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害，原告提供的沛县敬安派出所的证明及证人证言，已足以证明张玉美的死亡是突发的、非本意的，是因摔倒导致的死亡，而不是故意自杀造成的死亡，也不是他人杀害行为导致的死亡。张玉美的死亡属于意外死亡的常态化表现形式，没有超出意外死亡的范畴。对于被告主张的张玉美的死亡不是意外伤害造成的主张，根据民事诉讼证据规则“谁主张，谁举证”的原则，应当由被告举证证明。原告为证明其主张提交了电子保险单、拒绝给付保险金通知书、沛县公安局敬安派出所接处警证明、火化证、户口注销证明、敬安居民委员会证明等证据材料。

被告人寿保险徐州分公司、沛县支公司答辩称原告无证据证明被保险人是因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外伤害导致的身故，不属于保险责任范围，被告不予给付保险金。

《保险法》第九十五条第一款第（一）项规定：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。按照《中华人民共和国国家标准保险术语》的规定，意外伤害保险 （Accident death and dismemberment insurance,Personal accident）是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。从意外伤害保险的概念可以看出，意外伤害保险所覆盖的是被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者保险合同约定的其他事故的风险。关于意外事故举证责任的分配，各国保险法学界和司法实务界早已展开激烈争论。以日本为例，保险法学界存在两种完全不同的观点：一种观点认为应当由请求权人，即被保险人或者受益人承担举证责任；另一种观点则认为，应当由保险人承担举证责任。在立法层面上，2008年修订的《德国保险合同法》第一百七十八条第二款规定，在有相反证据之前，推定事故具有非自愿性。在司法实务中，我国台湾地区的“法院”倾向于德国的上述观点。其理由是，“在非故意之要见上由于对被保险人而言系属消极事实，原本即难以证明，且相较之下，保险人一般而言较被保险人有更高之举证能力，况且本质上该要件亦属于保险人之免责要件”，其依据是我国台湾地区“民事诉讼法”第二百七十七条但书之规定。在我国大陆地区的司法实践中，关于意外事故举证责任的分配，也存在两种截然不同的做法：有的法官将意外事故的举证责任分配给被保险人或者受益人，有的法官则将意外事故的举证责任分配给保险人，从而导致“同案不同判”的现象时有发生。

《保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人、受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”《民诉法解释》第九十一条规定，主张权利存在或者法律关系成立的当事人，应当对权利或者法律关系发生的法律要件事实负举证责任；否认权利存在的当事人，应当对权利妨碍、权利消灭或者权利受制的法律要件事实负举证责任。所以，在意外伤害保险合同纠纷中，被保险人或者受益人向保险人主张保险金请求权的，被保险人或者受益人需要就保险金请求权成立的要件事实承担举证责任；保险人认为不应当支付保险金的，需要对抗辩权基础规范要件事实承担举证责任。结合相关法律规定和保险合同对意外伤害保险保险责任的约定，被保险人、受益人、保险人各自应承担举证责任的要件事实可大体区分如下：1、被保险人、受益人承担举证责任的要件事实：（1）意外伤害保险合同成立、有效；（2）发生了意外事故；（3）发生了伤残或者身故；（4）意外事故与伤残或者身故之间存在因果关系；（5）意外事故发生在保险期间内；（6）被保险人自杀时无民事行为能力；（7）存在诉讼时效中止、中断的事由；（8）请求权基础规范的其他要件事实。2、保险人承担举证责任的要件事实：（1）意外伤害保险合同未成立；（2）意外伤害保险合同无效（如订立意外伤害保险合同时，投保人对被保险人不具有保险利益、保险金额未经被保险人同意并认可）；（3）法定免责事由（如未履行如实告知义务、被保险人自杀、被保险人的伤残或者死亡是被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施所导致等）；（4）投保人、被保险人故意制造保险事故；（5）投保人、被保险人或者受益人编造事故原因、夸大损失程度；（6）保险金请求权已过诉讼时效；（7）保险合同约定的其他免责事由；（8）请求权基础规范的其他要件事实。

本案中，投保人在被保险人身故后，及时向保险人、公安机关报案，但拒绝公安机关对事故进行勘查、核定和定性，也未以任何形式向相关鉴定机构申请对被保险人之死作死因鉴定，故原告没有履行其所能提供的确认保险事故的性质、原因的法定义务，应由其对此承担举证不能的法律后果。

上述案例中，由于人寿保险公司业务员及时介入、公安机关出警，使得本案的举证责任分配可以明确的分配给原告。但实务中也不乏保险公司因惰于到现场对事故进行勘查或没有及时报警处理，不能及时取证，导致法院将举证责任分配给保险公司，出现保险公司承担举证不能的法律后果，即法院推定被保险人之死属于原告所投险种之“意外伤害而致身故”的情形。因此，建议保险公司接到报案后应及时派员赶赴现场，采取有效的法律措施保全证据。

 此外，实务中尚有出现被保险人经医疗机构诊断为“猝死”、“心脏骤停”等死亡原因，究竟系因遭受意外伤害还是因潜在疾病、机能障碍导致其死亡难以确定，且已不具备进行死亡原因鉴定条件的情况,可根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”结合被保险人生前身体健康状况，与受益人协商按照比例给付保险金。

 案例索引：

 沛县人民法院（2019）苏0322民初608号、徐州市中级人民法院（2019）苏03民终4094号。